ВОСПАЛЕНИЯ ЛЕГКИХ (ПНЕВМОНИИ)

Пневмонии у детей — острый инфекционновоспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболева ния связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких. Респираторными отделами легких являются ана томические структуры, расположенные за терминальными брон хами, — респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы.

Заболеваемость пневмонией у детей на первом году жизни составляет 15—20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет — 5—6 на 1000 детей.

Предрасполагающими факторами у детей могут быть следую щие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотро фия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообра щения, иммунодефицитные состояния.

У более старших детей предрасполагающими факторами яв ляются очаги хронической инфекции, пассивное и активное ку рение, переохлаждение организма.

По этиологии острые пневмонии подразделяют на:

1. бактериальные;
2. вирусные;
3. микоплазменные;
4. риккетсиозные;
5. грибковые;
6. аллергические;
7. пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;
8. пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.

Различают семь форм бактериальной пневмонии:

1. пневмококковая;
2. фриднендеровская;
3. синегнойная;
4. гемофильная;
5. стрептококковая;
6. стафилококковая;
7. группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.

Из вирусных пневмоний чаще всего встречаются:

1. гриппозная пневмония;
2. аденовирусная пневмония;
3. парагриппозная пневмония;
4. респираторносонтициальная пневмония.

В соответствии с причинами и механизмами возникновения различают первичные и вторичные пневмонии. Последние воз никают на фоне обострений хронических заболеваний бронхо легочной системы и других соматических заболеваний ребенка.

Для возникновения пневмонии, кроме бактериальных или ви русных агентов, необходим определенный комплекс факторов:

1. попадание слизи в легкие из верхних дыхательных путей — аэрогенный путь;
2. попадание микроорганизма в бронхи;
3. разрушение защитных механизмов дыхательных путей;
4. гематогенный, лимфогенный пути распространения инфекции.

При возникновении пневмонии нарушаются вентиляция лег ких и газообмен, снижается питание миокарда желудочков. По протяженности поражения пневмонии могут быть сег ментарными, долевыми, тотальными, одно и двусторонними.

В механизме развития пневмонии большую роль играет ги поксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате наруше ния как внешнего, легочного, так и тканевого дыхания.
 
Клиника

Клинические симптомы пневмонии зависят от вида пневмо нии, величины и распространенности процесса.

При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) процесс идет остро или подостро и развивается на 5—7й день острого респи раторного заболевания в виде его второй волны. Характерными являются следующие симптомы: 1) повышение температуры; 2) слабость; 3) головная боль; 4) боль в груди или под лопатками; 5) кашель; 6) усиление интоксикации.

Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации — бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация.

Рентгенологически определяется усиление легочного ри сунка между очагами воспаления и корнями легкого.

В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Сегментарная пневмония. В случае гематогенного пути рас пространения поражаются один или несколько сегментов лег кого. Обычно чаще поражаются правые сегменты. Сегментар ная пневмония начинается остро с повышения температуры, обычно выражены симптомы интоксикации, появляются боли в области грудной клетки, иногда — в животе, кашель — редкий. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, объек тивные данные выражены слабо.

Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне про текающей респираторной инфекции, при этом симптомы инток сикации выражены слабо.

Сегментарная пневмония рентгенологически проявляется в отдельных очагах, которые сливаются, а затем захватывают це лый сегмент.

Крупозная пневмония. Воспалительный процесс захватывает долю легкого или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начи нается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой го ловной боли. Отмечается температура до 40—41 °С, часто боль ные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем — с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются циа ноз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой.

Различают четыре стадии в течении крупозной пневмонии.

При первой стадии — стадии прилива, — определяется укоро чение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослаб ленное дыхание, периодически прослушивается крепитация.

Во второй стадии развивается гиперемия лица, часто — на сто роне поражения, тяжелое состояние. На стороне поражения опре деляются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыха ние, бронхофония. Хрипы не прослушиваются.

Третья стадия развивается на 4—7й день — усиливается кашель, температура падает, часто критически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, появляется крепитация.

В четвертой стадии — стадии разрешения, — снижается темпе ратура, появляется частый кашель, появляются обильные раз нокалиберные хрипы.

На рентгенограммах также определяется стадийность про цесса:

—    в первой стадии — усиление сосудистого рисунка, ограни чение подвижности диафрагмы;
—    во второй стадии появляются плотные тени, соответствую щие долям с вовлечением корня и плевры;
—    в третьей и четвертой стадиях инфильтрация исчезает по степенно.

При крупозной пневмонии отмечается резкий нейтрофиль ный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Атипично протекает крупозная пневмония у детей раннего возраста. Обычно нечетко выражены основные симптомы за болевания. Под влиянием антибактериальной терапии укора чиваются стадии воспалительного процесса. В случае нерацио нальной терапии возникает затяжное течение заболевания.

Интерстициальная пневмония возникает при вирусной, ми коплазменной, пневмоцистной, грибковой и стафилококковой инфекциях. Чаще эта пневмония регистрируется у недоношен ных и новорожденных детей, а также на фоне дистрофии, им мунодефицитных состояний у детей.

Заболевание может сопровождаться выраженной интокси кацией, возможно падение артериального давления, кроме этого, часто отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы, а также желудочнокишечного тракта. Отме чается изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой.

При интерстициальной пневмонии отмечается вздутие груд ной клетки.

Перкуторно — тимпанит. Прослушиваются единичные кре питирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания.

Рентгенологически выявляются эмфизема, перебронхиаль ная инфильтрация, ячеистость интерстициальнососудистого рисунка. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, повыше ние СОЭ.
Диагностика проводится на основании клиникорентгено логических данных.

Клиническими симптомами являются:

1. температурная реакция;
2. признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
3. стойкие аускультативные и перкуторные отклонения со стороны легких;
4. рентгенологически — очаговые, сегментарные, лобарные инфильтративные тени;
5. со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
6. эффект от проводимой этиологической терапии.

Течение пневмоний у детей зависит от этиологии, возраста и наличия различных сопутствующих заболеваний. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные госпитальными штам мами золотистого стафилококка или грамотрицательными бак териями. Течение пневмоний в этих случаях характеризуется ранним абсцедированием, быстрым прорывом воспалительно го очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с бур ным течением заболевания.

В периоде новорожденности пневмония имеет серьезный прогноз. Различают приобретенные и внутриутробные пневмо нии новорожденных.

Внутриутробные пневмонии возникают в результате инфи цирования плода во время беременности или аспирации ин фицированными околоплодными водами, при этом аспирация может быть как внутриутробной, так и интранатальной.

У новорожденных пневмонии часто сопровождаются ате лектазами, а также деструкцией легочной ткани.

Важную роль в развитии пневмонии могут играть предраспо ложенность к аллергическому воздействию внешних факторов и возникновение катарального воспаления слизистых оболочек. При данных пневмониях характерным является присоединение астматического синдрома. Течение пневмонии в этих случаях принимает рецидивирующий характер.

У детей, страдающих рахитом, пневмония развивается чаще и имеет затяжное течение.

У детей с гипотрофией возникает чаще в связи со значитель ным снижением иммунитета, отмечается слабая выраженность симптомов пневмонии.

Лечение

В случае среднетяжелых и тяжелых форм дети подлежат ста ционарному лечению. Дети первого года жизни — при любых формах.

Лечение пневмоний проводится комплексно и состоит в:

1. применении этиотропных средств;
2. оксигенотерапии при развитии дыхательной недостаточности;
3. назначении средств, улучшающих бронхиальную проводимость;
4. применении средств и методов, обеспечивающих транспорт кислорода крови;
5. назначении препаратов, улучшающих процессы тканевого дыхания;
6. использовании средств, улучшающих обменные процессы в организме.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и потреб ностям детского организма. Однако в период интоксикации пи ща должна быть механически и химически щадящей. В связи с кашлем из рациона исключаются продукты, содержащие ча стицы, которые могут аспирироваться. Назначается дополни тельно жидкость в виде питья. Для этого используются отва ры шиповника, черной смородины, соки.

Сразу после поступления в стационар производятся забор мокроты, смывы для бактериологического обследования, затем назначается этиотропное лечение, которое проводят под конт ролем клинической эффективности, в последующем — с учетом полученных результатов чувствительности мокроты к антибио тикам.

В случае внебольничной пневмонии назначаются макроли ды нового поколения. В случае внутрибольничных пневмоний назначают цефалоспорины второго, третьего поколений и ан тибиотики группы резерва.

При пневмониях, возникших в результате внутриутробной инфекции, назначают новое поколение макролидов — спиро мицин, рокситромицин, азитромицин. В случае пневмонии у де тей с иммунодефицитами назначаются цефалоспорины третьего, четвертого поколений.

При смешанной инфекции, взаимодействии возбудителя грип па и стафилококка наряду с введением антибиотиков широко го спектра действия вводится противогриппозный .глобулин по 3—6 мл.

Антибиотики применяют комплексно по следующей схеме: 1) цефалоспорины; 2) цефалоспорины плюс аминогликозиды.

Назначаются муколитическая терапия, бронхолитические сред ства, физиотерапия, иммунокорригирующее лечение. При скоп лении секрета в дыхательных путях необходимо удалять содержи мое носоглотки, гортани, крупных бронхов. При выраженных симптомах дыхательной недостаточности применяется оксиге нотерапия. При признаках сердечной недостаточности назна чают сердечные гликозиды — строфантин, а также сульфакам фокаин.
Применяются и средства иммунотерапии.

При лечении пневмонии проводят симптоматическую и по синдромную терапии. В периоде выздоровления большое зна чение имеют дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяются средства, способствующие повышению секреции мокроты или ее разжижению.
 
Применяются средства, уменьшающие спазм бронхов. К ним относится эуфиллин.

Прогноз при своевременном применении антибактериаль ной терапии благоприятный. Выписанные из стационара в пе риод клинического выздоровления берутся на диспансерный учет. После выписки из стационара 2—4 недели ребенок не дол жен посещать детские учреждения. Дети до шести месяцев пер вый месяц осматриваются раз в неделю, затем — два раза в месяц; с шести до двенадцати месяцев — раз в десять дней в течение первого месяца, затем — раз в месяц. После одного года до трех лет — раз в первый месяц, затем — раз в три месяца. Дети осмат риваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста — через месяц после выписки из стационара, затем — раз в квартал.

Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях.

Режим назначается с максимальным использованием све жего воздуха.

Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с по степенным повышением физических нагрузок.
Питание должно быть рациональным для соответствующе го возраста.

Медикаментозная реабилитация осуществляется по индиви дуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится по вторными 2—3недельными курсами: нуклеанат натрия, метилура цил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины В1, В6, В15, С.

В этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на централь ную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, матьимачеха, липовый цвет, сосно вые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью.

Широко используется физиотерапия. Применяются горчич ники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку.

Широко применяется массаж грудной клетки.

После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в мест ных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.

Противопоказаниями к санаторному лечению являются:

1. активность воспалительного процесса в бронхолегочной системе;
2. признаки астматического состояния;
3. наличие «легочного сердца».

К первичной профилактике относятся здоровый образ жиз ни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.

Вторичная профилактика включает:

1. профилактику и лечение ОВИ;
2. раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отягощенным преморбидным фоном;
3. своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефи цитных состояний;
4. санацию хронических очагов инфекции.

Вопросы, ответы, комментарии